Zdravotný dotazník

Zdravotný dotazník

Tento dotazník slúži výhradne ku informovanosti Vášho lekára a podlieha lekárskemu tajomstvu. Venujte dostatočnú pozornosť jeho vyplneniu - pre lepšiu prehľadnosť správne odpovede zaškrtnite alebo vypíšte, v prípade potreby napíšte na druhú stranu.


Meno a priezvisko*

Rodné číslo*

Telefonický kontakt*

Povolanie / profesia

Výška (cm)

Hmotnosť (kg)

Ste v čiastočnom alebo úplnom invalidnom dôchodku?
 nie áno


Fajčenie
 nie áno


Koľko rokov fajčíte?

Koľko cigariet fajčíte denne?
 0 - 10 cigariet 10 - 20 cigariet 20 a viac kusov


Alkohol
 nie áno


Druh a množstvo týždenne

Iná závislosť
 nie áno


Aká závislosť?

Pohybová aktivita
 nie občas áno, pravidelne


V ktorom roku ste boli očkovaný proti tetanu

Iné očkovania (hepatitída, tyfus)

Nosíte okuliare
 nie áno


Lieky, ktoré používate:


Alergie – uveďte na čo?


INFORMÁCIE O VAŠICH PRÍBUZNÝCH
(priami pribuzní – rodičia, súrodenci, deti)

Liečia/liečili sa Vaši priami príbuzní na niektoré z uvedených ochorení?
 nádorové ochorenie (rakovina) cukrovka vysoký krvný tlak tuberkulóza zápaly žíl, trombóza ochorenia štítnej žľazy srdcový infarkt astma mozgová príhoda (porážka) psychické choroby (depresie, samovraždy v rodine, schizofrénia apod.)


Iné ochorenia?


OSOBNÁ ANAMNÉZA

Prekonali ste alebo sa liečite niektoré z uvedených ochorení?
 časté angíny zápaly žíl ochorenie štítnej žlazy infekčné ochorenie ochorenie pohybového systému srdcový infarkt alebo iné ochorenie opakované zápaly priedušiek pľúc, astma nervové ochorenie cukrovka psychiatrické ochorenie očné ochorenie ochorenie močových ciest, obličiek gynekologické ochorenie ochorenie krvi, poruchy zrážanlivosti - zvýšená/znížená mozgová príhoda vysoký krvný tlak poruchy hladiny tukov kožné ochorenie ochorenie tráviaceho systému nádorové ochorenia psychické poruchy - úzkosť, panika, fóbie neliečim sa na dané ochorenia a nie som si vedomý, že by som niektoré prekonal


Iné ochorenia?


Boli ste niekedy operovaný? Ak áno, uveďte rok a dovôd:


Mali ste vážnejší úraz? (zlomenina, otras mozgu a pod.) Ak áno, uveďte rok a nález:


Navštevujete pravidelne niektorú špecializovanú ambulanciu? (Názov/Meno lekára)


Máte v súčasnosti tažkosti s...?
 dýchaním močením vyraznejšie som pribral(a) za posledný rok spánkom chuťou do jedla vyraznejšie som schudol(a) za posledný rok stolicou nemám ťažkosti


Iné ťažkosti?


 Týmto potvrdzujem, že som dotazník pochopil(a), údaje uviedol pravdivo, a že zamlčanie dôležitých skutočností môže mať vplyv na moju ďaľšiu liečbu a prípadne aj poškodenie zdravia.