Tento dotazník slúži výhradne ku informovanosti Vášho lekára a podlieha lekárskemu tajomstvu. Venujte dostatočnú pozornosť jeho vyplneniu - pre lepšiu prehľadnosť správne odpovede zaškrtnite alebo vypíšte, v prípade potreby napíšte na druhú stranu.
Meno a priezvisko*
Rodné číslo*
Telefonický kontakt*
Povolanie / profesia
Výška (cm)
Hmotnosť (kg)
Ste v čiastočnom alebo úplnom invalidnom dôchodku? nieáno
Fajčenie nieáno
Koľko rokov fajčíte?
Koľko cigariet fajčíte denne? 0 - 10 cigariet10 - 20 cigariet20 a viac kusov
Alkohol nieáno
Druh a množstvo týždenne
Iná závislosť nieáno
Aká závislosť?
Pohybová aktivita nieobčasáno, pravidelne
V ktorom roku ste boli očkovaný proti tetanu
Iné očkovania (hepatitída, tyfus)
Nosíte okuliare nieáno
Lieky, ktoré používate:
Alergie – uveďte na čo?
Liečia/liečili sa Vaši priami príbuzní na niektoré z uvedených ochorení? nádorové ochorenie (rakovina)cukrovkavysoký krvný tlaktuberkulózazápaly žíl, trombózaochorenia štítnej žľazysrdcový infarktastmamozgová príhoda (porážka)psychické choroby (depresie, samovraždy v rodine, schizofrénia apod.)
Iné ochorenia?
Prekonali ste alebo sa liečite niektoré z uvedených ochorení? časté angínyzápaly žílochorenie štítnej žlazyinfekčné ochorenieochorenie pohybového systémusrdcový infarkt alebo iné ochorenieopakované zápaly priedušiek pľúc, astmanervové ochoreniecukrovkapsychiatrické ochorenieočné ochorenieochorenie močových ciest, obličiekgynekologické ochorenieochorenie krvi, poruchy zrážanlivosti - zvýšená/zníženámozgová príhodavysoký krvný tlakporuchy hladiny tukovkožné ochorenieochorenie tráviaceho systémunádorové ochoreniapsychické poruchy - úzkosť, panika, fóbieneliečim sa na dané ochorenia a nie som si vedomý, že by som niektoré prekonal
Boli ste niekedy operovaný? Ak áno, uveďte rok a dovôd:
Mali ste vážnejší úraz? (zlomenina, otras mozgu a pod.) Ak áno, uveďte rok a nález:
Navštevujete pravidelne niektorú špecializovanú ambulanciu? (Názov/Meno lekára)
Máte v súčasnosti tažkosti s...? dýchanímmočenímvyraznejšie som pribral(a) za posledný rokspánkomchuťou do jedlavyraznejšie som schudol(a) za posledný rokstolicounemám ťažkosti
Iné ťažkosti?
