Zdravotný dotazník

Zdravotný dotazník

    Tento dotazník slúži výhradne ku informovanosti Vášho lekára a podlieha lekárskemu tajomstvu. Venujte dostatočnú pozornosť jeho vyplneniu - pre lepšiu prehľadnosť správne odpovede zaškrtnite alebo vypíšte, v prípade potreby napíšte na druhú stranu.


    Meno a priezvisko*

    Rodné číslo*

    Telefonický kontakt*

    Povolanie / profesia

    Výška (cm)

    Hmotnosť (kg)

    Ste v čiastočnom alebo úplnom invalidnom dôchodku?
    nieáno


    Fajčenie
    nieáno


    Koľko rokov fajčíte?

    Koľko cigariet fajčíte denne?
    0 - 10 cigariet10 - 20 cigariet20 a viac kusov


    Alkohol
    nieáno


    Druh a množstvo týždenne

    Iná závislosť
    nieáno


    Aká závislosť?

    Pohybová aktivita
    nieobčasáno, pravidelne


    V ktorom roku ste boli očkovaný proti tetanu

    Iné očkovania (hepatitída, tyfus)

    Nosíte okuliare
    nieáno


    Lieky, ktoré používate:


    Alergie – uveďte na čo?


    INFORMÁCIE O VAŠICH PRÍBUZNÝCH
    (priami pribuzní – rodičia, súrodenci, deti)

    Liečia/liečili sa Vaši priami príbuzní na niektoré z uvedených ochorení?
    nádorové ochorenie (rakovina)cukrovkavysoký krvný tlaktuberkulózazápaly žíl, trombózaochorenia štítnej žľazysrdcový infarktastmamozgová príhoda (porážka)psychické choroby (depresie, samovraždy v rodine, schizofrénia apod.)


    Iné ochorenia?


    OSOBNÁ ANAMNÉZA

    Prekonali ste alebo sa liečite niektoré z uvedených ochorení?
    časté angínyzápaly žílochorenie štítnej žlazyinfekčné ochorenieochorenie pohybového systémusrdcový infarkt alebo iné ochorenieopakované zápaly priedušiek pľúc, astmanervové ochoreniecukrovkapsychiatrické ochorenieočné ochorenieochorenie močových ciest, obličiekgynekologické ochorenieochorenie krvi, poruchy zrážanlivosti - zvýšená/zníženámozgová príhodavysoký krvný tlakporuchy hladiny tukovkožné ochorenieochorenie tráviaceho systémunádorové ochoreniapsychické poruchy - úzkosť, panika, fóbieneliečim sa na dané ochorenia a nie som si vedomý, že by som niektoré prekonal


    Iné ochorenia?


    Boli ste niekedy operovaný? Ak áno, uveďte rok a dovôd:


    Mali ste vážnejší úraz? (zlomenina, otras mozgu a pod.) Ak áno, uveďte rok a nález:


    Navštevujete pravidelne niektorú špecializovanú ambulanciu? (Názov/Meno lekára)


    Máte v súčasnosti tažkosti s...?
    dýchanímmočenímvyraznejšie som pribral(a) za posledný rokspánkomchuťou do jedlavyraznejšie som schudol(a) za posledný rokstolicounemám ťažkosti


    Iné ťažkosti?


    Týmto potvrdzujem, že som dotazník pochopil(a), údaje uviedol pravdivo, a že zamlčanie dôležitých skutočností môže mať vplyv na moju ďaľšiu liečbu a prípadne aj poškodenie zdravia.